Pobrano, uzupełniono i wydrukowano za pomocą kilku kliknięć na stronie: escsa.pl/generator

1) PRZEZ PODATNIKA DANYCH DOTYCZĄCYCH KASY

1. Nr dokumentu:

2. Data przyjęcia dokumentu (dzień, miesiąc, rok)

…..............................................................................................................................……………………………



MIEJSCE SKŁADANIA ZGŁOSZENIA

3. Naczelnik Urząd Skarbowego:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Miejscowość:

7. Kod pocztowy:

DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

8. Numer identyfikacyjny (NIP):

9. REGON / PESEL:

10. Nazwa / Imię nazwisko:

ADRES

11. Kraj:

12. Województwo:

13. Gmina/Dzielnica:

14. Ulica:

15. Numer domu:

16. Numer lokalu:

17. Miejscowość:

18. Kod pocztowy:

19. Poczta:

20. Skrytka Pocztowa:

21. Telefon:

22. Adres e-mail:

MIEJSCE INSTALACJI KAS REJESTRUJĄCYCH

Lp.

Adres miejsca instalacji kasy oraz nazwa placówki 2)

Typ / model kasy

Numer unikatowy

Numer fabryczny

Data fiskalizacji

Data obowiązku stosowania kasy

Numer ewidencyjny kasy 3)


1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku kas przenośnych – adres siedziby lub adres miejsca zamieszkania podatnika. Podpis i pieczęć Podatnika

3) W przypadku pierwszego zgłoszenia pole pozostawia się puste.