(miejscowość, data)

Dane podatnika




/


Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ,
,


Proszę o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy:


w związku z:

  1. zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu ;*

  2. wymianą pamięci fiskalnej kasy;*

  3. zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu ;*

  4. inną przyczyną, tj. ;*

………………….

………………….

Oświadczam, że * z ulgi z tytułu zakupu kasy.

Oświadczam, że kasa była użytkowana krócej niż trzy lata, w związku z tym zwracam ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości: na konto urzędu skarbowego.


………….………………………

(czytelny podpis wnioskodawcy)


* Niepotrzebne skreślić.

[%tekst_stopka%]