(miejscowość, data)

Dane podatnika


 



/

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ,
,

Proszę o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy:

• o numerze unikatowym:

• o numerze fabrycznym:

• o numerze ewidencyjnym:

• sfiskalizowanej w dniu:

• zainstalowanej pod adresem:

w związku z:

1. zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu ;*

2. wymianą pamięci fiskalnej kasy;*

3. zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu ;*

4. inną przyczyną, tj. ;*

………………….

………………….

Oświadczam, że * z ulgi z tytułu zakupu kasy.

Oświadczam, że kasa była użytkowana krócej niż trzy lata, w związku z tym zwracam ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości: na konto urzędu skarbowego.

………….………………………

(czytelny podpis wnioskodawcy)

* Niepotrzebne skreślić.